失智合併帕金森氏症居家照護

一、個案概況

• 74 歲女性，失智症合併帕金森氏症，日常生活功能（ADL／IADL）完全依賴
• 身體狀況：雙手掌攣縮、肘關節活動度受限、雙膝無法伸直、雙足垂足；咀嚼吞嚥困難，飲水易嗆咳；語言能力退化，無法完整對話
• 醫療情況複雜：同時在多家醫學中心與診所就醫，包括神經內科、復健科、語言治療、中醫針灸（含外縣市）、rTMS、幹細胞與點滴光療等自費療程
• 家庭照護人力：丈夫為主要決策者，另有三位外籍照顧者輪班、一位家管、一位每週到宅兩次的護理人員
• 本團隊服務：日間居家特護，主責護理師固定、備援護理師代班

二、入案時發現的問題

入案第一週完成照護彙整評估，發現五大問題：

1. 用藥與醫囑不一致：多項神經科藥物的劑量或頻次與醫囑不符，中藥、西藥與飲品在餐後半小時內混合服用
2. 進食效率低、風險高：每口咀嚼約 1.5 分鐘，食物積在兩頰，粗纖維無法吞下，一餐常超過 1 小時
3. 關節活動不足：每日僅由照顧者在床上按摩約 10 分鐘，無法有效減緩攣縮；步行前無暖身，起步踮腳尖
4. 缺乏認知刺激：除丈夫外幾乎沒有有效對話，用餐時多呈閉眼狀態
5. 就醫資訊分散：多院所、多療程同時進行，回診時間、醫囑變更與檢查結果無人整合追蹤，候診常拖長外出時間

三、我們的做法

用藥安全

• 改由護理師依醫囑取藥、磨粉、給藥，落實中西藥間隔
• 家屬對藥物有疑慮時，由護理師說明藥理與副作用，並將意見帶回主治醫師，不擅自更改醫囑；與家屬建立「先觀察一週再調整」的共識

進食與吞嚥

• 餐前口腔肌肉按摩、食物剪碎、改用矽膠餐具，落實「一口吞完再下一口」
• 飲水嗆咳時導入增稠劑，並主動安排語言治療評估，將治療師建議帶回日常照護

肢體復健

• 每日被動關節運動、步行前小腿熱敷與暖身；改用分指器與垂足擺位
• 陪同下肢復健機器人訓練，並把站立、坐站、踢球接球等融入日常活動

認知與情緒

• 依作息安排音樂、朗讀、圖片、舊日記、繪畫、彈琴等感官與回憶刺激
• 利用針灸與治療後精神較好的時段，安排互動與活動

就醫整合與陪診

• 建立「回診治療待辦追蹤表」與共用行事曆，整合各院所的回診、檢查與治療
• 全程陪診、轉述醫囑，並協助家屬尋求神經內科第二意見
• 專業判斷療程衝突：例如施打流感疫苗當週，建議暫緩另一項會引起不適的注射療程

紀錄與家屬回報

• 每日照護紀錄（生命徵象、進食、用藥、皮膚、關節、精神、睡眠、交班事項）
• 每週照護週報，與家屬定期討論照護目標與作息調整

四、服務成果

依照護紀錄整理，入案時（8 月底）與服務約 7 週後（10 月中）對照：

項目	入案時（8 月底）	服務約 7 週後（10 月中）
用藥	多項藥物與醫囑不符、中西藥混服	全面依醫囑由護理師給藥，中西藥確實間隔
步行與站立	起步踮腳尖，輔具站立約 30 秒	可單獨站立約 5 分鐘、步行時有抬腳動作；曾於公園步行約 1.5 小時、約 500 公尺；下肢機器人連續 30 分鐘、743 步
上肢關節	左肘平時約 30 度，被動伸展至 100 度且阻力明顯	熟睡放鬆時左上肢可伸展至約 150 度
認知互動	用餐幾乎全程閉眼，對外界反應少	聆聽音樂時可睜眼、有眼神接觸與頸部轉動；認知刺激時出現明顯反應與笑容
進食吞嚥	每口咀嚼約 1.5 分鐘、食物積於兩頰	咀嚼時間縮短，除前齒殘渣外可自行吞嚥；使用增稠劑後餵藥無嗆咳
皮膚	手指攣縮處發紅、破皮	及早使用分指器與保護，破皮改善
就醫整合	多院所資訊分散、無人追蹤	所有回診、治療與醫囑變更集中追蹤，並完成第二意見評估與用藥精簡

註：以上為照護過程中的觀察紀錄，個案病程仍持續變化，非醫療療效保證。

五、這個案例證明的專業價值

1. 護理專業判斷是一般看護無法取代的用藥核對、吞嚥風險、療程衝突、皮膚與關節問題，都需要護理背景及早發現與處理。
2. 我們不是取代家中照顧人力，而是帶領它日間特護與外籍照顧者、家管、其他治療人員協作，把照護方法教給整個家庭照護團隊。
3. 個管與陪診是家屬最需要的價值同時面對多家院所與多項療程，家屬需要一位懂醫療的人幫忙整合、轉述與判斷——這正是「門診陪診」服務線的實證。
4. 紀錄就是資產七週累積的每日紀錄，完整呈現病人的病況、反應、作息與偏好——這就是「每位病人都是一本書」的雛形，也是未來數據分析與 AI 媒合的基礎。
5. 日間特護模式可行不必 24 小時，日間由特護主責專業照護與外出就醫，夜間由家人與照顧者銜接，讓更多家庭負擔得起。